Qual é o índice de reajuste dos planos de saúde empresariais?

PorNoah Pereira



Resposta curta: não existe um único índice “oficial” para todos os planos empresariais. O percentual é definido pelo contrato e pela operadora (ou seguradora), normalmente com base em sinistralidade, variação de custos médicos (VCMH) e composição do grupo.

Este guia explica como o índice é formado, como descobrir o seu, e o que dá para negociar.

Índice

  1. Não existe um índice único para empresariais
  2. Como o índice costuma ser calculado
  3. Reajuste anual × reajuste por faixa etária
  4. Diferenças por porte do grupo (pequeno × médio/grande)
  5. Data-base, prazos e comunicação
  6. Como descobrir o índice do seu contrato
  7. Como auditar o percentual recebido
  8. O que dá para negociar
  9. Perguntas frequentes
  10. Conclusão e próximos passos

Não existe um índice único para empresariais

Ao contrário dos planos individuais/familiares, que possuem um teto anual divulgado pela regulação, os planos coletivos empresariais seguem regras contratuais e negociais. Assim, duas empresas distintas podem receber percentuais diferentes no mesmo ano, mesmo estando na mesma operadora.

Em todos os casos, a operadora deve informar e justificar o reajuste, seguindo as cláusulas da apólice e as obrigações de transparência aplicáveis.

Como o índice costuma ser calculado

Há três vetores principais que influenciam o aumento das mensalidades nos coletivos:

  • Sinistralidade do grupo (quanto o grupo usou × quanto pagou);
  • VCMH (variação de custos médicos e hospitalares — “inflação médica”);
  • Composição do grupo (entradas/saídas, redes contratadas, acomodação, reembolsos e políticas de coparticipação).

Fórmula ilustrativa (exemplo geral, pode variar por contrato)

Índice anual ≈ VCMH projetado
             + Ajuste de Sinistralidade (se sinistros > patamar contratual)
             ± Ajustes técnicos (rede/acomodação/benefícios)

Sinistralidade (definição simplificada)

Sinistralidade (%) = (Despesas assistenciais do período ÷ Prêmio arrecadado no período) × 100

Observação: a sua apólice pode usar gatilhos (faixas) ou métodos atuariais próprios para transformar a sinistralidade em percentual de reajuste.

Reajuste anual × reajuste por faixa etária

  • Reajuste anual: aplicado ao contrato (todas as vidas) na data-base de renovação.
  • Reajuste por faixa etária: aplicado a cada beneficiário quando muda de faixa prevista na tabela do produto (ex.: 19, 24, 29, 34, 39, 44, 49, 54, 59 anos, conforme o plano). É independente do reajuste anual.

Diferenças por porte do grupo (pequeno × médio/grande)

  • Grupos pequenos (ex.: até ~29 vidas): costumam seguir regras específicas de agrupamento de risco e políticas padronizadas pela operadora, para reduzir volatilidade.
  • Grupos médios/grandes (ex.: ≥30 vidas): tendem a ter negociação direta, com maior peso de sinistralidade do próprio grupo e customizações (rede, reembolso, programas de saúde).

Quanto maior o grupo, maior a possibilidade de negociar metodologias e contrapartidas.

Data-base, prazos e comunicação

  • Data-base: mês de aniversário do contrato (12 meses de vigência).
  • Comunicação: a operadora envia carta de reajuste com o percentual e a memória de cálculo (ou sumário técnico).
  • Vigência: o novo valor passa a valer na competência indicada na carta.

Como descobrir o índice do seu contrato

  1. Procure a carta de reajuste enviada pela operadora ou pelo corretor/consultoria (e-mail/portal PJ).
  2. Verifique a apólice (condições gerais e aditivos) para entender a metodologia prevista.
  3. Confira a memória de cálculo (sinistros por competência, prêmio arrecadado, eventuais exclusões de efeitos).
  4. Compare nas faturas: identifique a virada da competência e a aplicação do novo valor.
  5. Peça esclarecimentos formais se a metodologia não estiver clara.

Checklist rápido

  • Percentual aplicado (x%) e data-base correta;
  • Metodologia (VCMH, gatilhos de sinistralidade, ajustes de rede);
  • Base de vidas usada no cálculo (entradas/saídas, dependentes);
  • Eventos atípicos desconsiderados ou tratados à parte (alto custo, upgrades).

Como auditar o percentual recebido

  1. Reúna dados: faturas 12 meses, relatórios por beneficiário, extratos de coparticipação e reembolsos.
  2. Recalcule sinistralidade por competência e compare com a memória enviada.
  3. Cheque a base: elegibilidade (entradas/saídas), faixas etárias e eventuais carências.
  4. Separe efeitos: upgrades de rede/acomodação e migrações que não deveriam contaminar o índice.
  5. Documente divergências e solicite revisão técnica, se necessário.

O que dá para negociar

  • Coparticipação calibrada (sem punição): reduz prêmio fixo e incentiva uso consciente.
  • Rede adequada ao perfil: ajustar hospitais premium/segmentação para reduzir pressão de custo.
  • Programas de saúde: crônicos, saúde mental, telemedicina, pronto atendimento digital.
  • Cláusulas técnicas: gatilhos de sinistralidade, exclusão de outliers, franquias/reembolsos.
  • Concorrência: RFP com 2–4 operadoras para obter alternativas técnicas e comerciais.

Perguntas frequentes

Existe “índice ANS” que vale para todo plano empresarial?

Não. O teto anual divulgado pela regulação aplica-se aos planos individuais/familiares. Nos empresariais, o percentual decorre do contrato e da negociação.

Meu contrato pequeno (poucas vidas) segue outra regra?

Em grupos pequenos, as operadoras costumam usar políticas padronizadas e agrupamento de risco para reduzir variações extremas.

Reajuste por faixa etária é a mesma coisa que reajuste anual?

Não. Faixa etária ocorre por beneficiário quando muda de faixa; o anual incide sobre o contrato na data-base.

Posso contestar o índice?

Sim. Peça a memória de cálculo, audite os dados e proponha alternativas (rede, coparticipação, programas de saúde) para revisão.

Trocar de operadora resolve?

Pode ajudar no curto prazo, mas sem gestão de uso e rede adequada a sinistralidade volta a pressionar.

Conclusão e próximos passos

Nos empresariais, não há um índice único: o percentual depende da sua apólice, do uso do grupo e da inflação médica. Para ganhar previsibilidade, entenda a metodologia, audite dados e negocie contrapartidas técnicas com a operadora.

Quer apoio? Fazemos a auditoria do seu reajuste, comparamos propostas e desenhamos um plano de ação assistencial para estabilizar custos.

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